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会议报道 | 2018风湿年会——董凌莉教授:风湿病常用药物胃肠道损伤的防治

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由中华医学会、中华医学会风湿病学分会主办的“中华医学会第二十三次全国风湿病学学术会议”于2018年5月24~26日在福建省福州市召开。在今天下午,华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿科董凌莉教授为大家讲解了由卫材(中国)药业有限公司-施维舒®-带来的“风湿病常用药物胃肠道损伤的防治”专题报告,下面让小编带大家一睹为快!

 
 
 
 
 
 
 

 

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董凌莉教授授课中

 

 

风湿病常用药物与胃肠道损伤

 

 

激素、非甾体抗炎药(NSAIDs)、抗凝药等是风湿病常用药物,但它们在治疗疾病的同时也极易引起消化道损伤的发生。研究显示NSAIDs治疗最主要的不良反应为胃肠道损伤,占比达41.1%,类固醇激素的使用也会显著增加消化道损伤的风险,包括浅表黏膜改变、胃溃疡以及溃疡并发症,如消化道出血、穿孔、梗阻等。而且如果将NSAIDs与激素联用,消化道出血的风险还将大大增加。NSAIDs与激素引起消化道损伤的机制如下(图1)。

 

 

 

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中国关节炎患者胃肠道危险因素调查(ATTENTION)是由中国医师协会发起的,针对骨关节炎(OA)/类风湿性关节炎(RA)患者进行的一项全国多中心横断面非干预现场问卷调查研究,全国28家医院,共2646例RA患者、1649例OA患者参与调查。结果显示NSAIDs和糖皮质激素的使用是关节炎患者常见的胃肠道损伤高危因素(图2)。

 

 

 

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NSAIDs和激素相关消化道损伤可累及整个消化道(图3)

 

 

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因此,ACR/EULAR等权威指南均指出在使用激素、NSAIDs药物治疗的同时需要高度关注胃肠道损伤的发生。

 

 

风湿病药物相关胃肠道损伤的识别

 

 

消化道损伤症状隐匿:

 

 

 

  • NSAIDs引发严重胃肠道并发症,81%患者发病前并无预警症状;

     

 

  • 激素引起的溃疡多具有隐匿性,最初由于无症状而漏诊,多数在病情严重时才被发现;症状不明显或无症状的原因可能是激素使患者的痛阈升高或炎性反应降低所致。

 

症状隐匿致使临床医生无法根据早期胃肠道症状识别高危患者或对后期严重并发症提出警示。

 

消化道损伤的危险因素

 

 

 

 

 

 

NSAIDs

 

NSAIDs与皮质类固醇或抗凝剂同用;NSAIDs与阿司匹林同时服用;有消化性溃疡病史;高龄患者(>65岁);多种NSAIDs合用;高剂量NSAIDs;其它。

 

激素:

 

年龄>60岁;既往病史:既往消化性溃疡、消化道出血病史;联合用药:NSAID药物、抗凝剂; 合并疾病:炎性疾病;大剂量 (>30mg/d泼尼松龙或等效剂量);长疗程 (>30天);给药途径 (口服)。

 

 

 

风湿病药物相关胃肠道损伤的防治策略

 

 

 

 

NSAIDs相关损伤

 

 

 

 

 

 

风湿共识对NSAIDs相关损伤实行风险分层,为分层管理策略提供依据:非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议(2017)中将NSAIDs-溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险

 

高风险(2个危险因素)

  • 既往复合型溃疡史,尤其近期有溃疡史

  • 多个(≥2个)危险因素

 

中风险(1-2个危险因素)

  • 年龄>65岁

  • 高剂量NSAIDs治疗

  • 既往非复合型溃疡史

  • 同时服用阿司匹林(包含低剂量)和/或糖皮质激素,或抗凝剂

 

低风险(无危险因素)

  • 无危险因素

 

NSAIDs相关胃肠道损伤的预防策略(图4)

 

 

 

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激素相关损伤

 

 

 

 

 

预防激素相关消化性溃疡的策略

 

为预防消化性溃疡的发生,在口服糖皮质激素治疗期间可采取以下方式:

 

  • 给予抗酸药物治疗

  • 给予抗胆碱药物,以减少胃的分泌

  • 将泼尼松龙片进行包衣,使其不在胃内溶解

  • 静脉给予糖皮质激素治疗

 

 

2012年《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》中明确指出,糖皮质激素应用同时应用抑酸剂和黏膜保护剂,还应警惕骨缺血性改变和继发感染,包括细菌或(和)真菌感染;为防止应激性溃疡,应给予黏膜保护剂和质子泵抑制剂(PPI),应用盐皮质激素期间要注意有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水药物过量的副作用。

 

 

 

 

常用粘膜保护剂

 

 

 

 

  

 

粘膜保护剂类别

 

1、不吸收入血,消化道局部作用:硫糖铝、铝碳酸镁、胶体枸橼酸铋、果胶铋、复方铝酸铋等;

 

2、吸收入血,全身性作用:替普瑞酮施维舒®)、瑞巴派特、吉法酯、依卡倍特钠、米索前列醇等。

 

 

PPI作为治疗NSAID-相关溃疡的首选药物,能够抑制胃酸分泌,显著改善患者胃肠症状,但PPI仅能减少胃酸等攻击因子(图5),不具有提高胃黏膜自身防御修复功能的作用,且对下消化道也缺乏保护作用。

 

 

 

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替普瑞酮作为常用的消化道黏膜保护剂,通过诱导细胞热休克蛋白的产生,从而对消化道黏膜发挥保护和修复的作用;通过促进黏液合成和增加磷脂含量发挥防御作用,并通过促进上皮和腺体修复、增加胃黏膜血流和抑制炎症反应进行修复,提供全面的全消化道保护作用,且长期用药安全性高

 

 

在药源性消化道损伤的防治中,替普瑞酮独特优势如下:

 

  • 常用药物PPI仅减少攻击因子,而替普瑞酮能全面增加防御因子;

  • 药源性下消化道损伤高发,临床实验证实替普瑞酮能显著改善下消化道损伤,有效提供全消化道的保护;

  • 大量临床研究证实替普瑞酮长期使用安全性良好。

 

 

一项大型十年回顾性研究:1991.1~1999.12的10年间,日本圣马丽安娜医学院的9048名骨关节炎或类风湿关节炎患者接受NSAIDs治疗,其中约半数患者合用替普瑞酮,比较NSAIDs单独或联合使用替普瑞酮患者消化性溃疡的发病率。结果显示,替普瑞酮预防性治疗显著降低NSAIDs相关溃疡的发生率(图6)

 

 

 

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一项研究回顾性分析64例大剂量激素诱导治疗的结缔组织病患者的护胃方案,根据护胃药分为替普瑞酮组(n=23)、PPI组 (n=31)、及其他药物组 (n=10),比较3组上消化道症状以及更换护胃药的情况,旨在探讨替普瑞酮在使用大剂量激素患者中的上消化道保护作用。结果提示:替普瑞酮有效减少激素所致上消化道症状,与PPI疗效相当,优于法莫替丁(H2RA)与其他胃黏膜保护剂(图7)

 

 

 

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一项前瞻性随机对照研究,将30位健康志愿者随机分为两组。NSAIDs-替普瑞酮组和NSAIDs-H2RA组志愿者每天分别服用75 mg双氯芬酸钠+150 mg替普瑞酮和75 mg双氯芬酸钠+20 mg H2RA,持续2周,视频胶囊内镜用来评估小肠损伤情况。结果显示:替普瑞酮上消化道预防疗效与H2RA类似,下消化道较H2RA明显减少小肠损伤(图8)。

 

 

 

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一项队列研究纳入107例长期应用NSAIDs所致的消化性溃疡的患者,经6-8周的治疗溃疡愈合后,随机分为替普瑞酮组(38例,50 mg tid),奥美拉唑组(35例,20 mg bid)和米索前列醇组(34例200 μg tid);分别观察和比较三组之间第0-26周、27-52周期间溃疡复发率和不良反应的发生率。第0-26周期间,替普瑞酮与奥美拉唑的不良反应发生率分别为13.2%与11.4%。而在第27-52周期间,奥美拉唑的不良反应发生率达到30%,替普瑞酮仅为9.1%,结果具有统计学显著性差异。由此可见,替普瑞酮较奥美拉唑显著降低长期使用的不良反应(图9)

 

 

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图9

 

参考文献:略

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