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强直性脊柱炎管理要关注髋关节受累的评估与处理

来源:风湿界  作者:胡拯源,黄烽

 

强直性脊柱炎(AS)是一种主要累及脊柱和外周关节的慢性炎症性风湿病。髋关节是AS经常累及的外周关节,亦是AS患者致残的重要原因。虽然在近些年随着对AS更深入的认识,治疗方法的重大进步,但是AS的髋关节受累仍存在诸多疑问。

 

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一、AS患者髋关节受累的流行病学

 

 

髋关节在解剖上属于外周关节,但AS的髋关节受累与其他外周关节受累有着显著差异——包括膝关节在内的其他外周关节受累发生率较低且很少致残。

 

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国外报道,AS患者出现髋关节受累的比例接近40%,因髋关节严重病变而接受髋关节置换术的比例为5%~8%,其中近50%的患者接受了双侧髋关节置换术,虽未有明确数据,但我国出现髋关节受累的AS患者比例可能更高。此外,对髋关节功能严重受损的AS患者来讲,即使接受手术,其中大部分未来也需要进行多次翻修手术。由此可知,髋关节受累在AS患者中比例高,且容易致残。

 

二、AS患者髋关节受累的临床特征

 

髋关节受累是AS患者整体预后不良的预测因素,患者往往幼年起病、出现更严重的脊柱结构损伤和运动功能受损。由于髋关节本承担着下肢运动的重要功能,髋关节受累可直接导致下肢运动功能受损,且有研究提示髋关节受累的AS患者整体运动功能更差,而且运动功能降低既表现在与髋关节直接相关的动作上,也表现在与髋关节运动不存在直接关联的动作上。

 

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三、如何定义AS患者的髋关节受累

 

目前AS的髋关节受累尚无统一而明确的定义,只能通过描述髋关节受累的某些特点来定义,方法包括临床问诊、体格检查或辅助检查。其中临床定义和放射学定义是目前最常用的两种方法,且这两种定义间存在相关性。

 

1.临床定义的髋关节受累

 

 

AS患者出现髋关节受累时常出现髋部的疼痛和活动受限,疼痛主要位于腹股沟区,多于活动或承重时加重,疼痛的持续时间长短不一。体格检查有助于发现髋关节受累,其中“4”字试验(又称“盘腿试验”、“髋外展外旋试验”)是一种简便而相对有效的方法.

 

这些临床特点不具有特异性,有时患者难以将髋关节的疼痛与临近部位受累所产生的疼痛分辨出来。

 

2.放射学定义的髋关节受累

 

 

目前应用最广的评价AS髋关节受累放射学改变的量表是Bath AS放射学指数(BASRI-hip),此量表主要依据髋关节间隙将AS的髋关节受累分为0~4级,2级以上认为存在髋关节受累。

 

虽然此方法有着很好的可靠性,但发现髋关节受累时结构损伤已经发生,且该方法对髋关节的放射学改变的敏感性方面尚不令人满意。

 

3.髋关节受累的磁共振成像(MRI)改变

 

 

AS髋关节受累的MRI表现分急性期和慢性期表现。MRI急性期表现反映了髋关节炎症的早期阶段,可能有助于及早发现AS的髋关节受累。虽然MRI对发现髋关节受累有着很高的灵敏性,可能也有较高的预测价值,但其高灵敏性也易导致假阳性。

 

Huang等对58例AS患者进行了长达3年的随访研究,研究发现基线满足临床定义和放射学定义受累的髋关节均存在MRI异常改变,但基线86个出现MRI异常表现的髋关节,随访3年后也只有34个髋关节满足放射学定义的髋关节受累。将基线期存在髋关节MRI异常改变的患者定义为出现髋关节受累显然不妥,但值得注意的是,在随访期新出现受累的髋关节在基线期均存在MRI可见的急性期或慢性期炎症改变,这提示MRI发现的炎症信号可能有助于早期发现AS患者的髋关节受累。

 

四、如何科学治疗AS患者

的髋关节受累?

 

国际脊柱关节炎评价协会(ASAS)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发表的2016版脊柱关节炎治疗的推荐意见中,并无特别针对出现髋关节受累的AS的治疗推荐,只是推荐已出现严重髋关节受累的AS患者考虑进行髋关节置换术。这可能导致我国部分风湿免疫科医生误以为对AS的髋关节受累无需特别关注。但,需要明确,目前国外包括肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂在内的生物制剂使用率和使用疗程远超国内,因此可以不对髋关节受累的AS患者予以特殊处理,但我国国情不同,AS患者髋关节受累多见、TNF-α拮抗剂使用远较国外少,对出现髋关节受累的AS患者若不积极治疗,可能会错过最佳的治疗时间窗而导致预后不良。

 

足量足疗程的非甾体抗炎药(NSAIDs)是治疗髋关节受累的AS患者的基础药物,改善病情抗风湿药(DMARDs)对髋关节受累的治疗作用至今尚无定论,但既往国内单中心3年随访研究表明,甲氨蝶呤有助于改善髋关节受累的AS患者的运动功能,效果优于柳氮磺吡啶,且无严重的不良反应。如果经过足量NSAIDs治疗后,患者仍处于高疾病活动度状态,这时应考虑使用生物制剂。基于国外Konsta等、Maatallah等的研究结果,TNF-α拮抗剂或许可以延缓AS髋关节受累的进展。

 

对存在明显髋部疼痛和运动受限的AS患者,至少从缓解症状、改善功能的角度来讲,可以相对积极地使用TNF-α拮抗剂,通过足量、规律的使用,迅速改善症状、控制疾病活动度,再视病情逐渐减停或维持,并通过配合其他治疗,让患者持续维持低疾病活动度和良好的运动功能,对延缓和减轻髋关节受累的进展可能有积极作用。

 

包括功能锻炼在内的非药物治疗在AS治疗中同样至关重要,对有髋关节受累的AS患者尤甚。功能锻炼可以改善关节运动功能的同时直接发挥抗炎作用。临床上发现,髋关节受累的AS患者规律练习该动作有助于维持和改善髋关节的运动功能。

 

总之,虽然髋关节在解剖位置上属于外周关节,但髋关节受累与AS的脊柱结构损伤和整体功能受损存在密切联系,提示其与其他外周关节存在着明显的不同,不仅发生率高,且危害大,应引起高度重视。对有髋关节受累症状的AS患者应进行认真的临床评估,早期发现后通过坚持功能锻炼和积极的药物治疗,以减少患者残疾,改善预后。如未来能制定AS特异性的髋关节受累的临床定义或MRI定义,将会极大地提高对AS髋关节受累的认识水平及实现早期发现。

 

参考文献略

 

 

 

作者:胡拯源,黄烽 解放军总医院风湿科

 

来源:胡拯源,黄烽. 应重视强直性脊柱炎髋关节受累的评估与处理. 中华内科杂志. 2019. 58.(3):167-169.

 
 

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