药物治疗是风湿免疫性疾病的重要治疗手段，而随着研究的不断开展，已有药物的疗效安全性不断拓展，并且新治疗选择也层出不穷。EULAR主席Prof. Iain McInnes对EULAR年会的药物治疗研究进展进行了亮点回顾，主要集中在类风湿关节炎治疗方面。

结合我国类风湿关节炎的治疗现状，我们从该回顾内容中遴选出了对我国类风湿关节炎临床实践具有指导意义的相关研究，梳理总结为“临床试验篇”和“真实世界研究篇”两个主题的亮点回顾，旨在分享学术前沿，融汇临床探索。今天为您带来的是“真实世界研究篇”。

Zuccaro团队对2017年12月起开始使用JAK抑制剂或其他生物制剂治疗的类风湿关节炎患者（符合2010版ACR/EULAR标准）进行了回顾性研究。数据来自Apulian登记处BIOPURE。在纳入的189例患者中，143例（75.6％）接受了生物制剂缓解病情抗风湿药物（bDMARD）治疗，而46例（24.3％）接受了JAK抑制剂治疗，即巴瑞替尼或托法替布。整个队列的平均DAS28在治疗3个月（P<0.001）和6个月时（P<0.001）相比基线显著下降。同样，VAS疼痛评分在治疗3个月和6个月时相比基线获得显著改善（P<0.001）。使用JAK抑制剂治疗组3个月时VAS疼痛评分与基线的平均差异显著高于bDMARD组（P=0.0005）。3个月时37.5％的患者和6个月时56.4％的患者达到了EULAR优良缓解，3个月时EULAR优良缓解与JAK抑制剂治疗密切相关（OR=3.1, 95％CI ：1.4~6.6）。（见图1）

图1 比较JAK抑制剂和bDMARDs之间3个月的平均差异（来自ELUAR官网）

Hernández-Cruz团队在西班牙南部进行了一项研究，以评估类风湿关节炎患者使用JAK抑制剂的有效性及安全性。在2018年9月至2019年1月期间，31例接受JAK抑制剂治疗的患者纳入分析（74％女性; JAK抑制剂起始治疗的中位年龄，63.3岁）。JAK抑制剂治疗开始时患者平均疾病持续时间为14.7（8.6~27.5）年。所有患者均接受过传统合成DMARD（csDMARDs）治疗。基线DAS28-ESR为4.9，最终DAS28-ESR为2.6（P <0.0001）。EULAR优良缓解、中度缓解或未缓解的患者分别占52％、35％和13％。在最后一次就诊时，38％的患者处于缓解期（DAS28-ESR≤2.6）。8例患者停止治疗，3例因疗效不足，5例因不良反应（仅1例与治疗最相关）。没有血栓形成事件。

Menshikova团队公布了一项开放性研究的结果，该研究评估了托法替布治疗高疾病活动类风湿关节炎患者12个月及后续真实世界实践的获益情况。研究共招募了30例患有严重类风湿关节炎且甲氨蝶呤疗效不佳的患者，使用托法替布5mg BID治疗。治疗3个月后，平均DAS28-ESR和-CRP恢复到正常范围，疼痛和肿胀关节的数量减少了两倍，DAS28评分和SDAI评分降低，6例患者获得临床缓解。治疗12个月后达到治疗目标，平均DAS28-ESR和-CRP恢复正常，33％的患者达到DAS28和SDAI临床缓解。大多数患者耐受良好。作者得出结论，在实际临床实践中，托法替布是严重类风湿关节炎的一种有效且安全的治疗选择，并指出托法替布治疗3个月患者可获得明显缓解并可持续缓解至治疗12个月。

Shmidt团队通过来自莫斯科关节炎登记中心的48例接受托法替布治疗的类风湿关节炎患者的数据分析托法替布疗效的预测因子。研究发现，性别是获得DAS28缓解的独立预测因子（男性为0.49，P <0.001）。疾病活动情况与之前生物制剂失败的次数没有相关性。类风湿因子血清反应阳性的患者疾病活动显著降低（P = 0.015），类风湿结节患者的疾病活动也有下降趋势（P = 0.059）。一线靶向治疗使用托法替布的疗效显著优于英夫利昔单抗、阿达木单抗和托珠单抗；用于二线治疗优于英夫利昔单抗；用于其他线治疗，优于阿达木单抗。总之，既往生物制剂失败次数并不影响托法替布的疗效；针对男性和血清阳性患者，托法替布可取得最好的效果；而伴有类风湿结节可视为托法替布的特殊适应证。（见图2）

图2  RA患者对于不同治疗的依从性

（来自ELUAR官网）

Lin和Chen在台湾进行了一项评估托法替布从5mg BID转换为11mg QD的有效性和安全性的真实世界数据回顾性研究。该分析纳入2018年7月~10月期间托法替布剂量从5mg BID转换为11mg QD的71例类风湿关节炎患者，随访时间至少为3个月。在使用托法替布5mg BID治疗平均20个月后，平均DAS28-ESR为3.3[25.6％的患者达到低疾病活动度（LAD），2.8％达到临床缓解]，平均临床疾病活动指数（CDAI）为7.5（84.5％的患者达到LAD，临床缓解率为2.8％）。当转换为托法替布11mg QD治疗3个月时，达到DAS28-ESR LAD或CDAI LAD的比例方面没有观察到显著差异，但是在评分上更多的患者实现了DAS28-ESR LDA或CDAI LDA。在3个月的随访期间未报告新的不良事件。作者得出结论，类风湿关节炎患者的托法替布方案从5mg BID转换至11mg QD可持续有效，且无不良临床影响。（见图3）

图3 治疗方案转换前后RA症状缓解情况变化

目前，我国类风湿关节炎患者的临床缓解率和低疾病活动度比例仍然很低，对于达标治疗策略指导下的兼顾疗效和安全性的药物治疗需求仍然迫切。风湿免疫性疾病治疗4.0时代药物——JAK抑制剂，具有新的作用机制，因其疗效和安全性证据充分，在国内外指南中都获得明确推荐。针对JAK抑制剂开展根据患者的实际病情和意愿选择治疗措施，进行长期评价的真实世界研究可进一步明确并拓展其临床的可能，为患者带来更多获益。

由2019年EULAR年会所公布的真实世界研究结果可知，JAK抑制剂相比bDMARD或更具疗效优势，其中代表药物托法替布（我国首个上市的JAK抑制剂）是高疾病活动度类风湿关节炎患者、csDMARD反应不佳的类风湿关节炎患者、男性和血清阳性类风湿关节炎患者以及伴有类风湿结节的类风湿关节炎患者的重要治疗选择之一。

文章翻译编辑自：CSF’s review of the EULAR 2019 highlights

作者：Prof. Iain McInnes